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高血压、糖尿病防治社区管理工作规范

′狼狽不堪″ 38 次阅读 2019-12-30 14:11:18
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-1-高血压、糖尿病防治社区管理工作规范(望京社区卫生服务中心)高血压一、一、高血压的社区筛查高血压的社区筛查1、健康档案2、体检:体检发现高血压病人3、门诊就诊4、其他途径的机会性筛查高血压的分层管理高血压的分层管理根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层,每层病人的管理方法和管理强度不同。强化管理对象:目前血压水平>=140/90和危险分层为高危及很高危的病人中度管理对象:目前血压水平>=140/90的其他高血压病人一般管理对象:目前血压水平<140/90的高血压病人二、二、随访与管理随访与管理:(表一):(表一)项目强化管理中度管理一般管理管理间隔至少一个月一次至少二个月一次至少一年2次管理方式电话或见面电话或见面电话一次,发放健康教育材料一次指导非药物治疗每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流药物治疗随访每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流每次就诊和/或随访交流血压测量每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压鼓励病人至少每周自测血压2-3次并记录鼓励病人至少每周自测血压2-3次并记录鼓励病人至少每周自测血压并记录尿常规1次/12个月1次/12个月1次/12个月血脂四项1次/12个月1次/12个月1次/12个月空腹血糖1次/12个月1次/12个月1次/12个月肌酐、尿素氮1次/12个月1次/12个月1次/12个月三、三、高血压转诊指征高血压转诊指征(一(一)转出)转出(指由社区服务机构转至综合医院)1、初诊高血压转出指征:(1)合并严重的临床情况或靶器官的损害(2)患者年龄小于30岁且血压水平达3级(3)怀疑继发性高血压的患者-2-(4)妊娠和哺乳期妇女(5)可能有“白大衣高血压”的存在,需明确诊断者(6)因诊断需要到上级医院进一步检查。2、随诊高血压转出指征:(1)按治疗方案用药2-3个月,血压仍不能达标;(2)血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者;(3)血压波动较大,临床处理有困难者;(4)随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害;(5)患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。(二)转入(指由综合医院转至社区卫生服务机构)1、高血压的诊断已明确;2、治疗方案已确定;3、血压及伴随临床情况已控制稳定。四、四、高血压社区管理的评价指标高血压社区管理的评价指标1。

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